追加書類について

対象プラン、ご契約年齢

上記の場合、お申込時に「申込書」「告知書」の他に追加書類が必要となります。

追加書類

お手持ちの「健康診断結果（過去１年以内のもの）」または「人間ドック検査結果（過去１年以内のもの）」のコピーが必要となります。
※すべてのページをコピーしてください。
※コピーの余白に、「写しは原本に相違ありません。」「あなた様のご氏名」をご記入ください。

その他ご留意事項

「健康診断結果」「人間ドッグの検査結果」必要記載項目一覧表

下記項目の記載が必要です。記載がない場合、お申し込みいただけませんので、あらかじめご了承ください。

  健康診断書 人間ドッグ
39歳以下 40歳以上
基本記載項目 受診者氏名 ○ ○ ○
実施機関名 ○ ○ ○
受診者生年月日 ○ ○ ○
医師名 ○ ○ ○
検査年月日 ○ ○ ○
医師の総合判定(指示・指導事項) ○ ○ ○
身長 ○ ○ ○
体重 ○ ○ ○
血圧 ○ ○ ○
胸部X線 ○ ○ ○
安静時心電図 − ○ ○
内科的全身検査※ − − ○
脈拍 − − ○
胃部X線検査または内視鏡検査 − − ○
尿検査 尿糖 ○ ○ ○
尿蛋白 ○ ○ ○
尿潜血 − − ○
尿沈渣 − − ○
血液検査 総蛋白(TP) − − ○
総ビリルビン − − ○
AST(GOT) − ○ ○
ALT(GPT) − ○ ○
γ-GTP − ○ ○
総コレステロール(T-cho又はTC) − ○ ○
HDLコレステロール − − ○
LDLコレステロール − − ○
中性脂肪(TG又はトリグリセライド) − ○ ○
尿酸(UA) − − ○
尿素窒素(UN) − − ○
クレアチン(cr) − − ○
白血球数(WBC) − ○ ○
赤血球数(RBC) − ○ ○
ヘモグロビン(Hb又は血色素量) − ○ ○
ヘマトクリット(Ht) − − ○
平均赤血球容積(MCV) − − ○
平均赤血球血色素量(MCH) − − ○
平均赤血球血色素濃度(MCHC) − − ○
血小板数(PLT又はPL) − − ○
空腹時血糖(FBS) − △ ○
HbA1c − △ ○

※内科的全身検査とは、健康診断／人間ドックなどで行なわれる医師による診察をいいます。胸部の聴診［肺・心臓］、脈拍確認［不整脈など］、眼の結膜の黄疸・貧血の有無など）
△空腹時血糖又はHbA1cはいずれかがあれば可

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